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【からだはうす】デモ体験受付フォーム

セイリン社「picorina(ピコリナ)」「セラミック電気温灸器」のデモ体験受付

本フォームはセイリン株式会社の販売する「picorina(ピコリナ)」及び「セラミック電気温灸器」の
デモンストレーション体験お申し込みフォームです。
お申込み後、メーカー担当者からのご連絡をお待ちく ださい。
※製品の貸し出しなどについては別途メーカーとご相談ください。

※ご注意ください※
デモンストレーション体験のお申し込みは、有資格者の方に限らせていただきます。
一般の方へのデモンストレーション及び、販売は出来ません。予めご了承ください。

下記よりご記入の上、ご送信ください。

治療院名/氏名 必須
フリガナ 必須
会員登録済 必須
ご登録の電話番号 ※ご登録済みの方はご記入ください。
ご連絡の取れる電話番号 必須
メールアドレス 必須
ご希望のデモ機 必須
都道府県 必須
住所1 (市区町村) 必須
住所2 (番地) 必須
住所3 (建物名)

※弊社からのメールが届かない方はこちらをご確認ください。

  • お問い合わせフォームからメールが送れない場合
  • 3営業日以内に返信が届かない場合

その場合は、下記よりご連絡をお願いいたします。

の際は、『治療院名/氏名』と『ご専門』を必ずご記入ください。