【からだはうす】デモ体験受付フォーム

セイリン社「picorina(ピコリナ)」「セラミック電気温灸器」のデモ体験受付

本フォームはセイリン株式会社の販売する「picorina(ピコリナ)」及び「セラミック電気温灸器」の
デモンストレーション体験お申し込みフォームです。
お申込み後、メーカー担当者からのご連絡をお待ちく ださい。
※製品の貸し出しなどについては別途メーカーとご相談ください。

※ご注意ください※
デモンストレーション体験のお申し込みは、有資格者の方に限らせていただきます。
一般の方へのデモンストレーション及び、販売は出来ません。予めご了承ください。

下記よりご記入の上、ご送信ください。

治療院名/氏名
フリガナ
会員登録済			はい いいえ
ご登録の電話番号			※ご登録済みの方はご記入ください。
ご連絡の取れる電話番号
メールアドレス
ご希望のデモ機			picorina(ピコリナ) セラミック電気温灸器
都道府県			北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 新潟県 長野県 富山県 石川県 福井県 山梨県 茨城県 栃木県 群馬県 千葉県 埼玉県 東京都 神奈川県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 滋賀県 奈良県 和歌山県 京都府 大阪府 兵庫県 岡山県 広島県 山口県 島根県 鳥取県 香川県 徳島県 高知県 愛媛県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他
住所1 (市区町村)
住所2 (番地)
住所3 (建物名)

※弊社からのメールが届かない方はこちらをご確認ください。

• お問い合わせフォームからメールが送れない場合
• 3営業日以内に返信が届かない場合

その場合は、下記よりご連絡をお願いいたします。

の際は、『治療院名/氏名』と『ご専門』を必ずご記入ください。